• Deklaracja zgłoszeniowa

        • Regionalny Program Operacyjny Województwa Małopolskiego 2014-2020

           

           

          Załączniki nr 1 do Regulaminu Rekrutacji

           

           

          Deklaracja zgłoszRniowa *

          do projektu pn. Aktywna świetlica  nr RPMP.09.02.01-12-0370/17
          realizowanego przez Gminę Proszowice

          1. Imię  …………………

          2. Nazwisko …………………………..

          3. PESEL ……………………………………..

          4. Adres zamieszkania (miejscowość, numer domu, numer mieszkania)

          …………………………………………………………………………………………………

          6. Województwo małopolskie.    7. Powiat: Proszowice

          8. Nr telefonu …………………………………………

          9. e-mail rodzica/opiekuna: …………………………………………………

          10. Nazwa szkoły do której uczęszcza zgłaszana osoba Szkoła Podstawowa …………………..

          11. Klasa……………

          12. Nazwa działania:  Aktywna świetlica- Proszowice

           

          Chcę wziąć udział w zajęciach: (zaznacz X w odpowiednim polu)

           Dziecko musi wziąć udział w co najmniej 2 zadaniach

           

          L.P.

          Nazwa zadania/ zajęć

          grupa wiekowa

          Wybór

          1.

          Opieka świetlicowa

          6-18 lat

           

          2.

          Zajęcia rozwijające:

           

          a)

           

          Język angielski

          dzieci młodsze

           

          dzieci starsze

           

          b)

           

          Zajęcia muzyczne

          dzieci młodsze

           

          dzieci starsze

           

          c)

           

          Zajęcia ekspresji twórczej

          dzieci młodsze

           

          dzieci starsze

           

          d)

           

          Zajęcia matematyczne

           

           

           

          dzieci młodsze

           

          dzieci starsze

           

          e)

           

          Samorządność

          dzieci młodsze

           

          dzieci starsze

           

          f)

           

          Zajęcia komputerowe

          dzieci młodsze

           

          dzieci starsze

           

          g)

           

          Zajęcia sportowe

          dzieci młodsze

           

          dzieci starsze

           

          3.

          Pomoc specjalistyczno- profilaktyczna

           

          a)

          Terapia pedagogiczna

           

           

          b)

          Logopedia

           

           

          c)

          Pedagog

           

           

          d)

          Dietetyk

           

           

          e)

          Profilaktyka uzależnień

           

           

           

           

          Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka do celów rekrutacji do projektu
          „          Aktywna świetlica - Proszowice” na podstawie art.23 ust 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt. 2 ustawy o ochronie danych osobowych

           

          Proszowice  02.01.2018     

                                                                                                                                                      ………………………………….

          miejscowość i data                                                                                      czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego

           

           

           

           

           

          *) wypełnić dane dziecka zgłaszanego do udziału w projekcie