• Oświadczenie uczestnika projektu

        •  

          Załączniki nr 2 do regulaminu rekrutacji

           

          DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE

          „Aktywna świetlica-Proszowice”  RPMP.09.02.01-12-0370/17

           

          Imię i nazwisko uczestnika: …………………………………………………

          Nr PESEL  ……………………………………………………………………

          Deklaruję uczestnictwo w projekcie Aktywna świetlica-Proszowice nr RPMP.09.02.01-12-0370/17
          realizowanego przez Gminę Proszowice

           

          Status uczestnika w chwili przystąpienia do projektu

          - osoba o niskim lub średnim statusie majątkowym

          TAK/NIE*

           

          - osoba z niepełnosprawnością lub niepełnosprawnością w rodzinie

          TAK/NIE*

           

          -  osoba korzystająca z programu dożywiania

          TAK/NIE*

           

          - osoba zdiagnozowana jako osoba z problemami środowiskowymi

          TAK/NIE*

           

          - osoba samotnie wychowująca dziecko

          TAK/NIE*

           

          - osoba, której oboje lub jedno z rodziców lub opiekunów pracują zawodowo

          TAK/NIE*

           

          *) - niepotrzebne skreślić

          _________________________________________________________________________________

           

          OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

           

          W związku z przystąpieniem do projektu pn. Aktywna świetlica-Proszowice nr RPMP.09.02.01-12-0370/17   oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:

          1. administratorem moich danych osobowych przetwarzanych w ramach zbioru „Regionalny Program Operacyjny Województwa Małopolskiego na lata 2014-2020” jest Zarząd Województwa Małopolskiego stanowiący Instytucję Zarządzającą dla Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata 2014  –  2020,  siedzibą  Krakowie przy ul. Basztowej 22,  31-156   Kraków,   adres   do  korespondencji   ul. Racławicka   56, 30-017 Kraków,
          2. administratorem moich danych osobowych przetwarzanych w ramach zbioru „Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów   operacyjnych”   jest   minister   właściwy do spraw rozwoju regionalnego z siedzibą w Warszawie przy ul. Wiejskiej 2/4, 00-926 Warszawa,
          3. podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust.   2   pkt   2   ustawy   z   dnia   29 sierpnia    1997 r.    o   ochronie    danych    osobowych (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 z późn. zm.) dane osobowe niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa   Małopolskiego   na   lata   2014-2020 na podstawie, a także:
            1. rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1303/2013 z dnia  17  grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające  rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006;

           

          1. rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1304/2013 z dnia  17  grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006;

           

          1. ustawa z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 217);

           

          1. rozporządzenie Wykonawczego Komisji (UE) Nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiające szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego   i   Rady   (UE)   nr  1303/2013    w   odniesieniu    do  wzorów   służących do  przekazywania  Komisji  określonych  informacji  oraz  szczegółowe  przepisy   dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi;

           

          1. moje       dane       osobowe         będą       przetwarzane          wyłącznie        w      celu       realizacji       projektu Aktywna świetlica-Proszowice nr RPMP.09.02.01-12-0370/17 w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności   wydatków,   udzielenia   wsparcia,   monitoringu,   ewaluacji,   kontroli,   audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach  Regionalnego  Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata 2014 2020 (RPO WM);
          2. moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej    -

          Małopolskie Centrum Przedsiębiorczości, ul. Jasnogórska 11, 31-358 Kraków, beneficjentowi realizującemu projekt - Gmina i Miasto Proszowice, ul. 3 Maja 72, 32-100 Proszowice. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Powierzającego2, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym podmiotom, realizującym  na zlecenie Powierzającego,  Instytucji Pośredniczącej  oraz beneficjenta kontrole   i audyt w ramach RPO WM;

           

          1. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu;

           

          1. w ciągu 4 tygodni po zakończeniu  udziału w projekcie udostępnię  dane dot. mojego statusu  na rynku pracy oraz informacje nt. udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji3;

           

          1. w ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy4;

           

          1. do trzech miesięcy po zakończonym udziale w projekcie dostarczę dokumenty potwierdzające osiągnięcie efektywności zatrudnieniowej (podjęcie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej)5;

           

          1. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.

           

          Proszowice 02.01.2018

          …..………………………………………

          ……………………………………………

          MIEJSCOWOŚĆ I DATA

          CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU

                                                                                                                   (rodzica/opiekuna prawnego uczestnika)

           

           

           

          __________________________________________________

           

          2 Powierzający oznacza IZ RPO WM 2014 – 2020 lub Minister Rozwoju Regionalnego

          3,4,5 Należy wykreślić, jeśli nie dotyczy